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2014年10月7日 行政情報

医薬品使用の介助時の取り違え等の医薬品の誤使用事故にご注意ください。

 今般、有料老人ホームにおいて、厳格な安全管理方策が必要なサリドマイド製剤(販売名:サレドカプセル100)について、サリドマイド製剤を服薬する患者である入居者とは別の入居者に対して使用の介助を行った事例が判明いたしました。

 医薬品の使用の介助については、適正な管理が求められることから、下記について、ご注意いただくよう厚生労働省担当課より連絡がありましたので、お知らせいたします。

  1. 施設等を利用しようとする者に対しては、医薬品の使用の有無及び当該医薬品を処方した医療機関からの留意点等の説明の有無について、本人又は家族に確認するとともに、必要に応じて当該処方医療機関にも留意点等の確認を行うこと。また、医師、歯科医師又は看護職員の配置がある場合には、使用している医薬品に関して確認された内容について当該職員等は把握のうえ必要な対応を行うこと。
  2. 利用者に対して施設等の職員が医薬品の使用を介助することになった場合には、その使用目的、取り違えその他の誤使用を防止する方策、適正に使用する方法等について、従業者に対し、改めて周知徹底すること。また、看護職員の配置がある場合には、 医薬品の使用の介助については看護職員によって実施されることが望ましく、また、その配置がある場合には、その指導の下で実施されるべきであること。
  3. 医薬品の使用の介助に当たっては、「医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について(平成17年7月26日付け・医政発0726005号)」 (別添1)や、また特別養護老人ホームについては平成24年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金による「特別養護老人ホームにおける介護事故予防ガイドライン」(別添2)を参考にすること。特に、医薬品の取り違えについては、利用者の入れ替わりや職員の入れ替わりなどで起きる可能性が高まることを踏まえて、日頃から職員の声かけなどにより、本人確認の徹底を行うこと。
  4. 医薬品の誤使用が発生した際には、以下の対応を行うこと。
    • 速やかに医療機関に連絡して、必要な対応について相談すること。
    • 医薬品の誤使用が発生した原因を分析し、その再発を防止する観点から、当該施設等の内部における情報の共有・注意喚起等必要な安全管理対策を講じること。

 詳しくは下記をご覧ください。